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S'agit-il de frais encourus à la suite d'un accident de travail?
oui
non
S'agit-il de frais encourus à la suite d'un accident d'automobile?
oui
non
Renseignements relatifs à l’adhérent
Frais encourus
Pour une réclamation au Compte Gestion Santé ou Coût Plus :
Si votre contrat d’assurance collective ne couvre pas les frais soumis,
joindre l’original de chaque facture
. Pour les soins dentaires, veuillez annexer le formulaire du dentiste dûment complété.
Si votre contrat d’assurance collective couvre en partie les frais soumis,
joindre une copie de chaque facture
ainsi que le
bordereau de paiement de l’assureur
.
Individu
Prénom
Date de naissance
Total
---
Assuré
Conjoint
Enfant
Étudiant 21 ans et +
---
Assuré
Conjoint
Enfant
Étudiant 21 ans et +
---
Assuré
Conjoint
Enfant
Étudiant 21 ans et +
---
Assuré
Conjoint
Enfant
Étudiant 21 ans et +
---
Assuré
Conjoint
Enfant
Étudiant 21 ans et +
---
Assuré
Conjoint
Enfant
Étudiant 21 ans et +
---
Assuré
Conjoint
Enfant
Étudiant 21 ans et +
Total
JE CERTIFIE PAR LES PRÉSENTES QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS CI-INCLUS SONT VÉRIDIQUES AU MEILLEUR DE MA CONNAISSANCE ET QUE TOUTES LES DÉPENSES ONT ÉTÉ ENCOURUES PAR MOI-MÊME (OU PAR MES PERSONNES À CHARGE) POUR L’USAGE EXCLUSIF DE LA PERSONNE CI-HAUT MENTIONNÉE.
Adhésion au dépôt préautorisé
Copie électronique du spécimen chèque
Transmission des reçus
Joindre une copie de tous vos reçus.
En envoyant un spécimen de chèque, j’autorise Mano Stratégies à déposer mes prestations dans mon compte bancaire.
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