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Compte gestion santéCompte coût plusCompte Mieux-Être

S'agit-il de frais encourus à la suite d'un accident de travail? ouinon
S'agit-il de frais encourus à la suite d'un accident d'automobile? ouinon

Renseignements relatifs à l’adhérent

Frais encourus

Pour une réclamation au Compte Gestion Santé ou Coût Plus :

Si votre contrat d’assurance collective ne couvre pas les frais soumis, joindre l’original de chaque facture. Pour les soins dentaires, veuillez annexer le formulaire du dentiste dûment complété.
Si votre contrat d’assurance collective couvre en partie les frais soumis, joindre une copie de chaque facture ainsi que le bordereau de paiement de l’assureur.

Individu	Prénom	Date de naissance	Total







		Total

JE CERTIFIE PAR LES PRÉSENTES QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS CI-INCLUS SONT VÉRIDIQUES AU MEILLEUR DE MA CONNAISSANCE ET QUE TOUTES LES DÉPENSES ONT ÉTÉ ENCOURUES PAR MOI-MÊME (OU PAR MES PERSONNES À CHARGE) POUR L’USAGE EXCLUSIF DE LA PERSONNE CI-HAUT MENTIONNÉE.

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